jueves, 12 de abril de 2012

Clasificaciones de los TP y criterios diagnósticos generales.

Saiz y Saiz (2004) señalan que en psiquiatría, ante las dificultades existentes a la hora de establecer marcadores biológicos fiables, las clasificaciones internacionales tienen su base sobre criterios relacionados con la descripción de la conducta, el estado mental y la propia evolución del paciente, siendo definiciones categoriales fundamentadas en síntomas. Actualmente los sistemas de clasificación que predominan son el DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association (APA) y la CIE-10 de la OMS.
Las distintas versiones del DSM han sufrido innumerables críticas hasta la actualidad, observándose cómo estando vigente clasificaciones más actuales todavía se mantienen clasificaciones anteriores. Esto se puede observar, por ejemplo, en la permanencia del DSM-III-R respecto al DSM-IV en innumerables investigaciones, aun ya estado vigente la última versión (Dyck y col. (2001); Fava y cols. (1996), Deary y cols. (1998); Suominen y cols. (2000); Rossi y cols (2001); Marinangeli y cols. (2000), Modestin y Punhan (2000); Nurnberg y cols. (2000); Rosmond y cols (2001). Esto nos puede hacer reflexionar hasta que punto las clasificaciones diagnósticas para estos trastornos, son un claro reflejo de la complejidad que encierra para los clínicos, docentes e investigadores de este campo, encontrándonos tal diversidad y disparidad de criterios como autores han trabajado en este terreno y clasificaciones se han propuesto, que si bien es cierto no han variado mucho a lo largo de las distintas versiones, no encontramos un acuerdo unánime.

            Así, por ejemplo, podemos observar otra discrepancia entre la clasificación que nos ofrece el sistema DSM  y la CIE y la que ofrece otro renombrado autor, T. Millon que propone una clasificación diferente dividiéndolas en cuatro grupos:

a)      personalidades con dificultades para el placer:  donde incluye a los trastornos esquizoides, por evitación y depresivos ,
b)      personalidades con problemas interpersonales: comprende los trastornos de la personalidad por dependencia, histriónicos, narcisistas y antisociales,
c)       personalidades con conflictos intrapsíquicos: que reúne a los trastornos de la personalidad sádicos, compulsivos, negativistas y masoquistas y, personalidades con déficit estructurales: donde incluye a los trastornos esquizotípicos, límite, paranoide y descompensada.

El DSM-IV-TR (2002), por su parte,  configura en tres grupos los trastornos específicos de la personalidad, basándose en las similitudes de sus características, siendo estos:
a)       Grupo A: comprenden los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Las características comunes de estos sujetos que suelen parecer raros o excéntricos.
b)       Grupo B: incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Las características comunes en estos sujetos es que suelen parecer dramáticos emotivos e inestables.
c)       Grupo C: reúne a los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Las características comunes de estos sujetos es que suelen parecer ansiosos o temerosos. 


            Los criterios generales, según el DSM-IV-TR, que se deben cumplir los trastornos de la personalidad serían (ver tabla 1):

Tabla 1
Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad DSM-IV-TR

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y los acontecimientos)
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3.   actividad interpersonal
4.   control de los impulsos

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).


            La CIE-10 realmente no aporta una definición concreta de qué es un trastorno de la personalidad (Pelechano et al., 1995), aunque si da unas pautas para el  diagnóstico de los trastornos específicos de la personalidad, que tomaremos como referencia para establecer qué tipo de criterios generales son necesarios reunir para diagnosticarlos (tabla 2).

                                                                       Tabla 2

Pautas para el diagnóstico de los Trastornos específicos  de la personalidad   CIE-10


a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás.

b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental.

c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.

d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.

e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución.

f) El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.



En el sistema clasificatorio CIE-10 se establecen tres grupos:

a)      Trastornos específicos: que comprenden los trastornos paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional de la personalidad, histriónico, narcisista, ansioso (con conducta de evitación), dependiente, anancástico y “sin especificar”. Tienden a presentarse en la infancia y la adolescencia y persisten en la edad adulta, y se define como trastornos graves del carácter  constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables siendo las características comunes las que aparecen en la tabla 2.
b)      Trastornos mixtos: incluyen los trastornos mixtos de la personalidad y variaciones problemáticas de la personalidad. Se establece cuando las características de un sujeto no  permiten diagnosticar dentro de una categoría completa.
c)      Trasformaciones persistentes de la personalidad: reúne al trastorno subsecuente a experiencias traumáticas, trastornos subsecuentes a enfermedades psiquiátricas, otras transformaciones y trasformaciones de la personalidad sin especificar. Se producen en la edad adulta a consecuencia de catástrofes, traumatismos, exposiciones prolongadas a situaciones estresantes,..., y mantienen estos cambios de forma bien definida y duradera en sus respuestas a las distintas situaciones individuales y sociales.

Si se observa, no existe una uniformidad de criterios lo suficientemente claros como para disponer de una referencia única para la comprensión de los trastornos de la personalidad.

En un estudio realizado por Modestin y Puhan (2000) ponen de manifiesto otro de los problemas en el estudio de los trastornos de la personalidad, el análisis comparativo entre la valoración de la información que se hace de pacientes directamente y la valoración de la información por otros informadores cercanos (p.ej. padres o hermanos), llegando a la conclusión que el acuerdo diagnóstico realizado entre las distintas partes es generalmente escaso, si bien  la concordancia era ligeramente superior entre los grupos de informadores que entre los pacientes e informadores. Así las evaluaciones derivadas de los pacientes e informadores representan dos tipos diferentes de valoraciones que hacen aproximarse mejor al problema de los trastornos de la personalidad, aunque no es esperable un acuerdo completo entre ambas.
Blashfield y Intoccia (2000) en un estudio realizado sobre el aumento de publicaciones sobre los trastornos de personalidad antes y después de la publicación del DSM-III, en concreto desde 1966 hasta 1995. Los autores observaron que hubo un crecimiento menor de las publicaciones a partir de 1980 (publicación del DSM-III) comparado con el periodo anterior, si bien sólo tres de los trastornos de la personalidad (antisocial, límite y esquizotípico) experimentaron un crecimiento modestamente superior. Por el contrario, trastornos como el histriónico y el pasivo-agresivo aparecen muy poco reflejados o incluso existe un crecimiento negativo de las publicaciones.


Dr José María Hernández. Psicólogo Clínico y Sexólogo. Clínica mensalud Plasencia. Cáceres. http://www.mensalud.es

No hay comentarios:

Publicar un comentario